提起网球肘很多人认为是网球打多了造成的，可是一些不打网球的人，如家庭主妇、砖瓦工、木工等长期反复用力，重复做肘部活动者，也出现了这种疾病，那么网球肘到底是怎么形成的？又该怎么去治疗预防？今天早读将全面解读肘部疼痛疾病网球肘，值得借鉴学习！
网球肘概述
（一）概念
肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis)也称网球肘(tenniselbow)，是一种常见的伸肌肌腱起止点相关疾病，也是导致肘部外侧疼痛的重要原因之一。
据daCosta等统计，网球肘在人群中的患病率高达1.2%～12.2%。网球肘与特定的运动如网球、乒乓球等有一定联系，也与重复性、精密性、强度高的工作或活动有关。
主流学说认为网球肘的病理基础是肱骨外上髁伸肌肌腱的退行性病变，而其中以桡侧腕短伸肌(extensorcarpiradialisbrevis，ECＲB)肌腱的损伤为著。
肱骨外上髁局限性压痛及Mills征阳性是其特征表现，疼痛可放射至上肢，且常伴随手部与腕部活动受限，严重影响患者的正常生活。
（二）临床症状
疼痛源于肘部后外侧，局部无红肿，肘关节伸屈不受影响，但前臂旋转活动时可疼痛。如用力握物，控制动作时疼痛加剧，疼痛向前臂放射，肱骨外上髁部有局限性压痛。
（三）解剖生理
（1）上肢骨骼较小，关节囊薄且松弛，关节腔较大，韧带少且力量弱，故运动易损伤;
（2）而伸肌相对于屈肌，较弱且活动度较小，桡侧腕短伸肌肌腱介于腕长伸肌肌腱和肱骨外上髁之间，反复挤压、摩擦、离心性运动收缩时更易受损；
（3）不少学者认为桡侧腕短伸肌起点的撕裂是网球肘发病的原因，在显微镜下可观察到血管纤维细胞样增生的不成熟修复组织。
右肘关节，伸直前面观（左），伸直后面观（右）
（四）发病原因
（1）生理原因
网球运动是一项由下而上弧线运动，网球运动员每次击球时需手握重约～g球拍，拍打重量约为56.7～68.5g的球，产生～km/h甚至更高的球速，每一轮回的运动手腕和前臂都受到相当大的冲击力。
此外，由于臂、腕、指共同协调使球产生力量、速度、旋转、方向和落点，而不规范的技术动作往往使运动员更容易造成网球肘，如腕、肘关节在发球时过度紧张、伸肌在接球时过度伸展;手腕在击球时位置高于拍头且不固定等。
每天手持工具重量大于1kg、或负重大于20kg、次数在10次以上者，或者重复屈伸肘关节、腕关节运动超过2小时，都会增加桡侧腕短伸肌的负荷，引起慢性劳损。虽然肱骨外上髁炎与网球运动有关，但更容易发生在长期从事单一手工作业的劳动者人群中。
（2）病理原因
病理改变
1）肱骨外上髁部位的病理变化为腱组织退变，而非炎症，“肱骨外上髁炎”的说法并不准确；
2）目前认为网球肘的病理变化包括：肌腱胶原纤维断裂，肌腱部分撕裂，肌腱内钙化，局部血管增生和水肿等；
3）在慢性网球肘患者桡侧腕短伸肌腱（extensorcarpiradialisbrevis，ECRB）病理组织中，发现了凋亡细胞和自噬细胞，其出现数量随着病变严重程度增加而升高，提示病理改变为退变。
病理特征
1）发病缓慢，主要表现为肘关节外上方活动痛，尤其是前臂旋转、腕关节主动背伸时，疼痛更为明显，疼痛有时可向上或向下放射；
2）手不能用力握物；
3）肱骨外上踝处有局限性压痛点；
4）少数患者在阴雨天时疼痛加重；
5）轻微的患者症状时隐时现，可自然痊愈；重症患者，症状会反复发作，持续性疼痛。
（3）孙世超对肱骨外上髁炎结筋病灶点的分布进行相关研究。通过Apriori算法得出相关联结果；患肘内外侧、内侧之间、外侧之间各结筋病灶点、患肘结筋病灶点与肩部、腕部结筋病灶点之间存在较强关联，故而在治疗肱骨外上髁炎肘外侧局部结筋病灶点时，还应当结合肘内侧和肩腕部的结筋病灶点进行治疗，这样可以更有效地治疗肱骨外上髁炎。
（五）发病机理
现代医学对网球肘的认识已经历了多年时间，但对其发病机理仍未完全认识。
网球肘，大致分为单纯局部劳损和颈性肘关节痛两种。这两种类型的网球肘往往同时发生，兼杂存在，因颈源性压迫造成网球肘的病例占总数的60%～70%。倪家骧指出，基于颈部的解剖结构特殊性及生理特点，颈椎骨关节、韧带易受损、变性、发生退变。颈神经根自椎间孔出椎管后，分别组成颈神经丛和臂神经丛，后者是产生上肢痛的关键所在。
（1）网球肘致病机理的一般认识
1）一般认为，网球肘的发生与上肢反复用力、肌腱过度牵拉损伤有关，也有人认为是由于桡侧腕短伸肌肌腱与腕长伸肌肌腱和肱骨外上髁之间反复挤压摩擦所致；
2）大多数学者认为，桡侧腕短伸肌起点的微撕裂是本病的病因，影响最大的学说当属Cyriax提出的伸肌总腱撕裂学说；
3）此外，激光多普勒流速仪技术(LDF)显示肱骨外上髁炎病灶处微循环和缺氧性的新陈代谢可能与网球肘的形成有关，并且通过关节镜发现滑膜皱襞发生病变。
（2）颈源性网球肘的致病机理
年，Gunn发现顽固性网球肘病人中有近50%合并有神经根型颈椎病，称为颈源性网球肘，使人们对网球肘的认识不再局限于肘关节局部。
从解剖学角度看，肘外侧腕伸肌腱受臂丛中颈5、6神经支配，当颈4、5、6椎体移位或小关节增生时，颈4、5、6椎间孔变窄，致使颈5、6神经产生炎症或损伤，从而引起前臂肌紧张痉挛，肌腱附着处膜受到牵拉，出现肘部外侧疼痛，甚至肌力减弱，持物时易脱落等症状，即出现网球肘病症，这是颈源性网球肘的致病机理。
颈源性网球肘在整个网球肘患者中占40%，只有从颈椎入手治疗才能彻底治愈颈源性网球肘。
（六）检查
（1）一般检查
1）肘关节酸麻疼痛，出现肿胀，皮肤温度增加，局部压迫有明显的疼痛点；
2）将肘关节弯曲后抗阻伸腕，通过疼痛点的部位判断受伤部位；
3）屈伸手腕，若活动时肘关节部位的疼痛增加，可进一步确诊为网球肘。
（2）影像学检查
1）核磁共振（MRI）表现
伸肌总腱于肱骨外上髁止点处增粗肥厚；伸肌腱附着部有撕裂或水肿信号；伸肌腱止点部钙化；肱骨外上髁骨密度增高，有的显示关节内积液。
症状相对轻者核磁表现为局部水肿、增粗为主，镜下是炎性增生退变；症状相对重者核磁表现为病变局部破裂、钙化、出现空隙，镜下为肌腱变性颜色改变，纤维化钙化撕裂，并有局部骨质增生表现。
核磁检查可以迅速了解局部病变情况，为诊断提供可靠依据，从而确定保守治疗还是手术治疗，减少诊治上的误区，为网球肘的诊断和治疗提供一种客观依据。
2）超声
近年来，超声成像在网球肘的研究中应用越来越多，特别是对于顽固的病例。超声成像具有廉价、无创、方便快捷、实时动态影像的优点。在评估肌腱内部情况时，超声成像甚至更优于磁共振成像。超声成像的缺点是成像质量较大程度依赖操作者的技术
因为肌腱与其周围的组织有很高的回声对比，所以超声成像非常适合用于评估网球肘。
①肌腱内部的胶原纤维束膜可以反射超声，使得可以通过图像显示胶原纤维的连续性和排列情况。
②胶原纤维基质浓聚的地方吸收了大多数超声信号，成像显示为低回声区；而钙化区域和骨皮质则反射更多的超声信号，成像显示为高回声区。
③这些差别都可以通过灰度超声成像观察到。超声成像不仅可以探查是否存在肌腱损伤，还可以精确地定位损伤和测量损伤部位的大小。另外，多普勒超声成像可以探查血流，能发现新生血管反应，可用于评估肌腱组织的血供状况。
④虽然血供水平和肘关节病情不完全相关，却可以帮助提示网球肘的预后。
Connell等提出了一种超声成像中评估网球肘病变的标准。
评价内容：
①肌腱厚度；
②肌腱回声性质；
③肌腱纤维连续性；
④肌腱内部新生血管情况。
第一，厚度为肌腱表面至肱骨外上髁骨皮质的距离，皮质定点在肌腱附着点的中心，离关节缘5mm，与正常相比，肌腱厚度增加提示内部组织变性肿胀。
第二，肌腱内部性质，探查肌腱内部低回声区，采用半定量评分法，损伤面积越大评分越高，0分为完全正常，10分为伸肌总腱内部广泛大面积的低回声区。
第三，肌腱纤维的连续性，肌腱内部明显的无回声区为肌腱撕裂，在超声成像中记录撕裂的大小和数量，数量越多、面积越大提示损伤越严重。
第四，新生血管计数，在肌腱附着点图像上的彩色点数，发现1点记1分，血管越多分值越大，0分为正常，没有血管，10分为大于或等于10点血管，血管越多说明血管反应越强烈，肌腱损伤越重。
（七）诊断
参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》：
1)多见于特殊工种或职业，如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者；
2)肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。作拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失；
3)肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛明显，前臂伸肌群紧张试验阳性，伸肌群抗阻试验阳性。
（八）纳入及排除
1）网球肘纳入标准：
①符合诊断标准；
②自愿接受2天治疗和检查；
③治疗前1个月及治疗中均未服用激素类药物；
④愿意签署知情同意书。
2）网球肘排除标准：
①不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法，无法判定疗效或资料不全等影响疗效观察者；
②合并有心脑血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病者及精神病患者；
③妊娠期及哺乳期妇女；
④患肢有血管、神经损伤史者；
⑤曾经进行手术或关节镜治疗。
（九）分型
根据患者的临床症状和体征将网球肘分为3型：
1）关节外型网球肘症状：肘关节外侧疼痛，劳作时加重，休息后减轻，基本没有静止痛。体征：压痛局限在肱骨外上髁，肘关节活动度基本无限制，弥尔氏征及腕伸肌紧张试验阳性，X线片见肱骨外上髁有骨质增生。
2）关节内型网球肘症状：肘部疼痛较重，肘关节被动外翻活动时肱桡关节内疼痛，可有明显的静止痛、夜间痛。体征：压痛主要位于肱桡关节间隙，肱桡关节间隙可触及滑膜肥厚感，肘关节屈伸有部分障碍。X线片见肱桡关节周围有肥厚的滑膜阴影。
3）混合型网球肘有上述2种或2种以上症状和体征存在。
（十）特殊试验
1）腕伸肌紧张试验：
患者取坐位，医者位于其前方，一手握住患者肘部，屈肘90度，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住手背部使之被动屈腕，然后于患者手背部施加阻力，嘱患者伸腕。
阳性体征：肱骨外上髁处发生疼痛。
2）Mill试验：
患者取坐位或站立位，医者位于其前后，嘱患者前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。
阳性体征：在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛。
（十一）疗效标准
参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》判定：
（1）痊愈:临床症状与体征均消失，功能恢复正常；
（2）有效:局部疼痛、压痛改善，功能活动基本正常；
（3）无效:各种症状都无改善。
网球肘治疗
不少文献指出，网球肘对于不少患者是一种自限性疾病，但对于疼痛所带来的不便及痛苦仍是很多患者难以忍受的。
对网球肘的不同时期，应有不同的治疗方法。对于早期的网球肘，注意患肢的适当放松和休息，就可使症状消失；对于症状明显，肘屈伸受限和疼痛加剧的患者，应暂停训练或劳动，使患肢得到充分的休息；对晚期的网球肘，需要停止训练或劳动，采取医学手段对患肢进行治疗。
（一）行为干预及功能练习
环境学和行为学的干预包括改良桌椅、纠正姿势等，在工作中经常做短暂休息，并进行上肢肌肉牵拉练习。
在急性发作期更应该注意休息，必要时用支具将前臂伸肌固定在休息位，可以使症状得到更快的缓解。这些干预措施可以减轻网球肘的症状，增加患者的耐受力，使患者可以承受更长时间的劳动。
1）伸腕装置的离心运动练习：练习时，肘关节完全伸直，放置于床面上，前臂旋前使手掌向下，手掌悬垂在床沿边。首先手腕尽量背伸，然后手腕逐渐掌屈至最大程度持续30s，最后以另只手帮助患侧手回到背伸位置。
在练习中可能出现中度疼痛，但不影响练习。如疼痛严重且影响关节功能，则要停止练习。如患者在练习后病情好转、疼痛或不适消失，就可以停止辅助腕背伸，使其可抵抗重力背伸。练习12次为1组，间歇1min练习下1组，每日重复3组。每周练习5d，共15组。
2）桡侧腕短伸肌的静力牵拉练习：练习时，肘关节完全伸直，在另只手的辅助下使前臂尽力旋前，手腕尽量屈曲并尺偏，根据患者的疼痛感受决定其活动幅度。保持此位置30～45s后放松，间歇30s后重复，练习6次为1组，每周做5组牵拉练习，连续12周。在医生的监督下练习疗效更佳。
（二）手法治疗
（1）揉拿滑拨-过伸牵抖结合法
1）揉拿滑拨法：一手握拿患肢，一手拇指揉肱桡关节周围软组织和前臂伸肌群；并用拇指点揉手五里、曲池、手三里、合谷等穴；再用拇指拨条索状组织；最后用小鱼际滑前臂伸肌群。
2）过伸牵抖法：一手掌托患肢肘后部，另一手握腕部，做肘关节的旋转、屈伸运动，待患肢放松、伸直时，托肘之手用巧力向前顶推，使肘关节过伸，此时可听到弹响声，表示手法成功；然后医者握患肢腕部牵伸抖动；最后做常规放松手法。
通过手法按摩患部肌肉可改善局部微循环、组织新陈代谢，促进淤血和炎症渗出的吸收，消除因缺血产生的有害物质，加快粘连和瘢痕组织的修复。由于机体对损伤的修复需要一定时间，故手法治疗后患者往往4-5天疼痛才完全消除。
（2）点按剥离手法
先放松患者肘部，然后屈肘平放，医者用拇指指尖点按肘部外上髁最疼处(常见于肱骨外上髁外下缘之锐边)，深压点按剥离其痛处及肱桡肌，再予以揉按放松。
点按剥离手法能很好地松解分离肘部粘连的肌腱、韧带等软组织，使局部各组织各复其位。
（3）中药外敷结合手法
将中药按配方煎煮好之后，用两块毛巾置于煮沸的药锅内，将毛巾浸透后绞干，敷于肱骨外上髁上，待温度下降后，即用另一块热毛巾替换，敷至局部皮肤潮红为度。每天一次，治疗10天为一个疗程。
中药外敷可温经散寒、活血化瘀、祛邪扶正。中药外敷与手法按摩二者相结合，对于网球肘的治疗起到事半功倍的疗效。
（二）超声药物透入治疗网球肘
采用超声治疗仪，以少量耦合剂(双氯氛酸二乙胺乳胶剂)填充皮肤与声头之间的空气，将连续式声头置于病变处，以1~2cm/s速度作圆圈式均匀接触移动，声强0.8w/cm，每次治疗持续5min，一天一次，10次为一疗程。
超声波作用于人体时，行波场和驻波场交替出现正压和负压的机械作用，使组织产生压缩、伸长和加速度，产生温热效应、生化效应等，可使局部组织细胞受到微细按摩，局部相邻组织温度升高，细胞胶体弥散增强，组织软化，从而改善局部组织营养、降低肌肉张力、缓解痉挛，减轻疼痛。
（三）注射治疗
1）激素注射：
①皮质激素注射在网球肘治疗中具有里程碑式的意义，大量报道认为这项技术是非常成功的。然而，随着对网球肘研究的深入，对激素的质疑也越来越多；
②激素治疗是基于炎症的病理基础，而研究已经证实网球肘的病理基础为肌腱退变；
③注射激素暂时止痛，但会加重局部肌腱组织的坏死；
④目前的研究认为，激素注射治疗网球肘有很好的近期疗效，但是远期疗效很差，甚至比未经过任何药物治疗的患者还差。所以建议停止用激素治疗网球肘；
⑤Barr等通过系统回顾分析了4篇以激素注射治疗网球肘的随机对照试验，发现激素注射有较好的近期疗效，而物理治疗有较好的中期和远期疗效。
2）肉*杆菌*素注射：
①肉*杆菌*素可以使痉挛的肌肉松弛，广泛应用于美容领域，而近年来也被应用到网球肘的治疗中；
②Oskarsson等认为肌肉痉挛导致ECRB内部微循环障碍，是引起肘关节疼痛的重要原因，以A型肉*素注射来治疗网球肘；
③经肉*素治疗后，肌肉内部血流增加，外上髁局部发生有氧代谢反应，减少了无氧代谢导致的乳酸生成，减轻了肘关节的疼痛。肉*素治疗网球肘应用方便，取得了较好的疗效。
3）玻璃酸钠注射
玻璃酸钠被广泛地应用在关节炎的治疗中。Petrella等以玻璃酸钠治疗网球肘，针头穿刺到最深部，缓慢退针到肌腱表面，将玻璃酸钠注射在肌腱表面；通过研究认为玻璃酸钠注射治疗网球肘是有效的，并且非常安全，几乎无不良反应。
4）自体血液制品注射
近年来，自体血以及血液制品注射成了治疗网球肘的一个较新的方法。应用者认为自体血可为肌腱修复提供必要的细胞及体液介质，比如转化生长因子－β等，但目前尚无明确的实验证据。临床观察已证实自体血或血液制品注射治疗网球肘有较好的疗效。
有研究认为自体血注射治疗网球肘有更好的远期疗效，并且复发率低。
Peerbooms等在临床研究中观察到，以富含血小板的血浆注射治疗慢性网球肘，可以明显减轻患者疼痛，改善肢体功能，疗效优于激素注射。
5）组织工程细胞注射
目前大部分非手术治疗目的是缓解症状，很少着眼于修复肌腱组织。
采用此方法的优点是细胞来源广泛，数量巨大，获取方便。纤维细胞可表达与肌腱类似的胶原支架，配合使用浓缩血浆还可以在局部形成胶状结构，利用血浆中的生长因子。但此方法需要体外培养细胞，操作比较繁琐，花费很高。另外，此研究尚缺乏组织学依据，注射细胞在肌腱撕裂部位的具体转归尚不明确。
（四）体外冲击波疗法
体外冲击波治疗网球肘在近年来越来越受