肱骨外上髁炎又称网球肘，常表现为总伸肌腱起点处的触痛及伸腕的疼痛。
该病是由于腕伸肌复合体（包括桡侧腕短伸肌ECRB及指总伸肌EDC）的过度使用导致的肌腱病变。据报道，该病在美国的年平均发病率为1.5-3.4/%，且常发生于45-54岁长期使用该部位的人群中。
肱骨外上髁炎大多情况下为自限性，研究报道83%患者在12个月内会恢复。针对其干预，临床常嘱患者休息，治疗方式包括夹板，非甾体类抗炎药及物理治疗。
针对顽固的病例，可采用前臂伸肌松解以及桡神经分支分离术等。
近来，A型肉**素（BoNT-A）也作为了治疗持续性肱骨外上髁炎的一种手段。本期我们将针对不同BoNT-A注射方法在肱骨外上髁炎中的疗效进行总结。
1肉**素作用机制目前关于A型肉**素治疗肱骨外上髁炎的机制，主要分为两方面
其一A型肉**素可以引起肌肉瘫痪，降低肌肉起点的张力；
其二A型肉**素可以抑制疼痛相关的神经递质的释放，降低炎症以及中枢外周的敏化。
2肱骨外上髁炎的治疗针对肱骨外上髁炎的治疗，注射部位，剂量，*素品种及肌电图的运用都可能对疗效产生较大的影响。
年，Song等人总结了不同注射部位的疗效差异，该研究在既往研究基础上
经过除重筛选，共纳入7项研究进行分析。
7项研究共包含6种注射部位，分别距离外上髁0cm，1cm，3-4cm，5cm，1/3前臂长度及触痛点。
不同研究的设计见表1。
表17项BoNT-A注射治疗肱骨外上髁炎的研究设计示意
3注射结果结果显示，所有注射部位均对疼痛的临床缓解有效。
不同注射位点方面，前臂1/3长度位置（外上髁和桡骨茎突之间）注射在最后随访日期时（12周）疼痛改善最显著（改善44.9分），但距外上髁0cm处注射的改善最小（改善11.4分）（图1）。
就握力的改善，研究发现距外上髁1cm处注射时，最后一次随访距基线的握力改善最显著（改善8.5kg）。相比，0cm处注射对握力的改善最小（改善3.4kg）（图2）。
图1不同注射点位在基线至不同随访时间的疼痛绝对视觉模拟评分VAS改变示意
图2不同注射点位在基线至不同随访时间的握力改变示意
4注射临床疗效需要谨慎评估由于不同研究存在异质性，其注射临床疗效需要谨慎评估。
首先，现研究中，距外上髁注射1cm内应都为肌腱内注射，而1cm外的注射为肌内注射。
肌腱内注射可能会导致肌腱损伤，但也有研究认为肌腱内注射可以在血管分布较少的区域引起炎症及愈合反应起到作用。
而且，有研究报道，肌腱内注射相比肌内注射对于运动麻痹的效果更弱。另外，针对不同注射肌肉，ECRB注射相比EDC注射的副作用（中指伸肌麻痹或握力减少）更少。
总结尽管越来越多的临床试验正在研究BoNT-A在治疗肱骨外上髁炎的疗效，但是不同注射部位的疗效差异较大。
未来还需要更多随机双盲研究，以直接比较各个位置的疗效，同时控制注射方案和患者人口统计学的差异。
参考文献
SongB,DayD,JayaramP.EfficacyofBotulinumToxininTreatingLateralEpicondylitis-DoesInjectionLocationMatter?:ASystematicReview.AmJPhysMedRehabil.Dec;99(12):-.doi:10./PHM..PMID:.
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