网球肘是骨科和康复科常见的慢性劳损性疾病，若通过正规的理疗、局部封闭、针灸和药物等治疗后症状未见明显缓解，病程较长者或治疗后易复发者一般称为顽固性网球肘。顽固性网球肘严重影响患者的日常生活和工作。年1月～年1月我们对门诊收治的80例顽固性网球肘患者采取体外冲击波配合运动疗法进行4周的治疗和1年随访取得了较好的疗效，现总结报道如下。
1临床资料
本组80例，男36例，女44例。年龄最小31岁，最大70岁。病程最短3月，最长6年。左肘21例，右肘59例。所有病例均依据国家中医药管理局,管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]（版）中的肱骨外上髁炎诊断标准确诊，且所有病例均采取过局部封闭、理疗、针灸、按摩、非甾体药物或中药内服外用等治疗方法3月以上无效者。
2治疗方法
2.1冲击波治疗。治疗频率：5~10Hz。冲击时压力根据患者的耐受情况而定，一般在0.~0.Pa，每次冲击次，治疗部位为患者疼痛程度最严重的点，每周1次，连续治疗4周。
2.2运动疗法。
2.2.1前臂伸肌群牵伸训练。患者握拳、屈腕屈肘、前臂旋前再缓慢伸直肘关节并保持30sec为1次，10次/组，2组/d，牵伸时以不引起肘部明显疼痛为度。
2.2.2前臂伸肌群抗阻训练。患者坐位，肘屈曲45°、前臂旋前位患手休息位持2kg重哑铃背伸抗阻训练，20次/组，2组/d，训练时动作柔和、缓慢避免引起肘部疼痛。
牵伸和抗阻训练在冲击波治疗后第2d开始，先牵伸后抗阻，连续训练5d后休息1d。每次训练后肘部冰敷15min。
3疗效评价
采用Verhaar网球肘疗效评定[2]判定疗效。优：外上髁疼痛完全解除，患者对治疗结果满意，没有感到握力下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；良：外上髁疼痛偶尔发生，用力活动以后出现疼痛，病人对治疗结果满意，没有或感到握力有轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；可：用力活动后外上髁感到不舒服，但与治疗前比较要好得多，患者对治疗结果满意或中等满意，感到握力有轻度或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛没有减轻，患者对治疗结果不满意，感到握力有明显下降。治疗4周后给予疗效评定并随访1年统计复发率。
4结果
Verhaar网球肘疗效评定结果：优：33例（41.25%）；良：27例（33.75%）；可：13例（16.25%）；差：7例（8.75%）。总有效率91.25%。1年后症状复发者共6例（7.5%）。
5讨论
网球肘的发生机理为劳损后导致伸肌总腱的大体或显微撕裂,出血后血管增生、粘连和局部瘢痕形成,造成血管神经卡压而产生的局部疼痛。多位国内外学者在顽固性网球肘病例的手术标本中均未找到外上髁存在炎性反应的证据。近年来研究认为慢性、顽固性网球肘其病理学改变不是肌腱的炎性改变，而应是肌腱病或末端病样改变，表现为肌腱末端的筋膜粘连，瘢痕化，血管增生，腱下疏松组织炎症，腱变性，继发腱止点的钙化、骨化[3]。同时，前臂伸肌群长期过度负荷导致肌肉紧张僵硬、弹性下降，缓冲作用降低，肌腱止点承受的直接牵拉应力增强出现局部撕裂，粘连，瘢痕愈合和腱止点的缺血性改变，这不仅是外上髁疼痛的后果，同时也是外上髁炎复发的一个重要原因。因此，我们基于顽固性网球肘以上病理机制从控制局部疼痛、松解粘连和瘢痕、改善前臂肌肉张力和肌力方面入手采取了冲击波配合运动疗法的综合治疗方法。
体外冲击波疗法是一种非侵入性、微创性的医疗技术，冲击波的治疗作用是在肌腱、韧带等软组织处可以产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组织间的松解，加速毛细血管微循环；压应力可以使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的；其次，冲击波的空化效应有利于疏通闭塞的微细血管，松解关节软组织的粘连；另外，冲击波可直接抑制病变部位神经末梢细胞，改变伤害感受器对疼痛的接受频率，抑制疼痛信息的传递达到镇痛的目的[4，5]。连续4周的冲击波治疗产生累积效应最终使局部疼痛减轻和功能得到改善。
长期临床观察我们发现顽固性网球肘患者均伴有不同程度的前臂伸肌群肌肉张力较高、肌肉僵硬和肌力下降，若只针对痛点治疗患者易复发。因此，我们针对前臂伸肌群采取了牵伸和抗阻训练。前臂伸肌牵伸和抗阻训练是一种患者主动治疗的方法，患者易于接受。牵伸训练可使前臂伸肌、肌腱末端的张力恢复正常，消除局部肌肉的僵硬感；抗阻训练可有效增强前臂肌群的肌力和抗负荷能力，减少症状复发。
冲击波疗法和运动疗法是将被动和主动治疗相结合治疗顽固性网球肘的方法。两种方法具有创伤小，并发症少，且存在治疗的时间依赖性和累积效应，远期效果较好，不易复发许多优势，值得临床推广和应用。
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