本文原载于《中华骨科杂志》年第11期
网球肘，又称为肱骨外上髁炎，或近端伸腕肌腱病[1]、桡侧腕短伸肌腱病[2]、肘关节外侧腱病[3]等。主要表现为肱骨外上髁部局限性压痛及Mill征阳性[4]。网球肘最早于年报道，之后于年正式命名[5]。发病率约为1.3%，且不仅发生于网球运动员（网球运动员仅占10%[6]），与吸烟、肥胖及从事重体力劳动密切相关。随着经济发展及健康意识的提高，全民体育活动逐渐增多，网球肘的发生率也相应不断在升高。
90%的网球肘经保守治疗可好转[7]，保守疗法包括休息、使用支具、物理治疗、体外冲击波治疗[8]、注射治疗、经皮超声腱切断术、细胞再生治疗等[9]。保守治疗失败后应考虑手术治疗。不同学者对保守治疗的时机认识不一。有学者认为应经过6~12个月或者至少6个月的保守治疗[10,11]；也有学者认为应该至少9个月，尤其是在此期间经过3次以上激素注射治疗无效者[12]。
目前网球肘的手术治疗分为切开手术、关节镜下手术及经皮手术三种方式[1,10,13]。网球肘的发病机制至今仍不十分清楚，根据不同的假说，如伸肌总腱起始部损伤学说、环状韧带创伤性炎症变性学说、桡神经分支受累学说和微血管神经卡压学说等[14]，手术治疗可分为伸肌总腱附着处剥离术[15]、环状韧带切除移位术[16]、桡神经肱桡关节支及肱骨外上髁支切断术[17]、穿出伸肌总腱微血管神经束切断术[18]等不同术式。目前网球肘切开手术治疗方式繁多，有些尚存在争议，缺乏有力的临床研究证据。国内外网球肘的治疗及效果评价方式也存在较大差异。
本文以"网球肘"、"肱骨外上髁炎"、"肘关节外侧腱病"、"近端伸腕肌腱病"、"桡侧腕短伸肌腱病"、"切开手术"、"外科手术"为中文关键词在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网三个中文数据库中检索，以"tenniselbow"、"lateralepicondylitis"、"lateralelbowtendinopathy"、"proximalwristex-tensortendinopathy"、"enthesopathyoftheextensorcarpiradia-lisbrevis"、"opensurgery"、"surgicaloperation"为英文关键词在PubMed、Sciencedirect、SpringerLink三个英文数据库中检索，选取年1月至年1月的临床研究，并从参考文献中搜集相关临床研究，共检出相关文献篇，其中中文文献63篇、英文文献篇。文献纳入标准：①临床研究类期刊文章；②涉及网球肘的手术治疗；③治疗方式包括单纯切开手术。排除标准：①综述；②重复文献；③无法获得全文；④切开手术联合其他治疗方法；⑤文章基本信息缺如。根据上述标准剔除文献篇，最终纳入37篇文献，其中中文文献15篇、英文文献22篇（图1）。
图1
文献筛选流程图。在相关数据库中选取年1月至年1月的临床研究文献篇，按照标准剔除文献篇，最终纳入37篇文献，其中中文文献15篇、英文文献22篇
一、切开手术处理方式
（一）对肌腱退行性病变的处理
在很长的一段时间内，网球肘都被视为一种炎症病变，但近年的研究发现它实际上是一种肌腱退行性病变[19]。刘岗等[15]在伸肌总腱止点远侧0.5cm处进行伸肌总腱松解，随访6~48个月，患者疼痛症状消失，握力增加，优良率达96.6%（56/58）。Ruch等[20]将患者分为两组，仅清理伸肌总腱或同时旋转肘肌覆盖清理后缺损处（图2），结果显示同时旋转肘肌覆盖清理后缺损处组可以取得更好的疗效，臂肩手伤残评分（disabilitiesofarm,shoulderhand，DASH）显著低于另一组。有学者认为导致网球肘的主要原因是桡侧腕短伸肌或指总伸肌病变，桡侧腕长伸肌和伸肌总腱很少涉及[19]。Nirschl和Pettrone[21]对桡侧腕短伸肌进行松解，清理病变组织，并在外上髁进行去皮质或钻若干小孔增加血供。经过平均25个月（6~个月）的随访，根据其自定义的优良率计算方法，88肘中66肘优秀、9肘良好、11肘一般、2肘差，总体改善率97.7%（86/88），有85.2%（75/88）的患者可以进行包括体育运动在内的正常活动。此后，有学者对Nirschl的方法进行了改良，出现了各种不同的处理方法。如Dunn等[22]将手术切口缩小到1.5~3cm，采用Nirschl分级系统优良率也可达到83.7%（77/92），总体改善率为96.7%（89/92）。之后Cole-man等[23]在Nirschl手术的基础上将伸肌总腱与肘肌和肱三头肌缝合，优良率达94.6%（/）。
图2
伸肌总腱清理同时旋转肘肌覆盖清理后的缺损处。左侧为近端，右侧为远端。将肘肌远端从尺骨游离后提起，盖在伸肌总腱清理后的缺损处
（二）对微血管神经束的处理
伸肌总腱深处有一细小的微血管神经束，从肌肉、肌腱发出，穿过肌筋膜或肌腱膜进入皮下。压痛点就在微血管神经束穿过肌筋膜处，微血管神经束在此受到卡压[18]。王晓东等[14]采用小切口微血管神经束切断的方法治疗顽固性网球肘21例，术后随访6~30个月。治愈19例，术后疼痛及压痛完全消失，手握力恢复正常；显效2例，术后疼痛及压痛基本消失，手握力基本正常。陆晓文等[24]将37例微血管神经束切断术与26例伸肌总腱起点松解术进行比较，术后两组疗效无明显差异。他们认为前臂伸肌总腱起点剥离松解术不但可造成肌肉、肌腱及环状韧带损伤，还造成肘关节损伤、肱骨外上髁骨性损伤，手术创伤大，并发症也较多；而显微松解及切断神经支的手术时间短、创伤小、恢复快。
（三）对桡神经分支的处理
解剖学研究显示，前臂后皮神经的分支通过肱骨外上髁，因此切除桡神经分支对缓解网球肘引起的疼痛可产生一定的效果[25]。Rose等[25]通过切除前臂后皮神经后支（posteri-orbranchorbranchesoftheposteriorcutaneousnerveoftheforearm，PBPCNF）治疗网球肘26例30肘（图3）。经过平均28个月的随访，疼痛VAS评分从平均7.9分降低至1.9分，肘关节伸直时的平均握力从13kg提高至24kg，优良率达到80%（24/30）。Jiménez等[26]通过松解骨间背侧神经（posteriorinterosseousnerve，PIN）治疗网球肘31例35肘（图4）。经过平均5.3年的随访，Broberg和Morrey评分系统（BrobergandMorreyratingsystem，BMRS）、Mayo肘关节评分（Mayoelbowperformancescore，MEPS）分别达到平均97.2分和95.71分，疼痛VAS评分平均下降8.12分，DASH评分平均为1.68分，优良率94.3%（33/35）。
图3
桡神经分支切除术之前臂后皮神经后支切除术。右侧为近端，左侧为远端。红线示松解位置
图4
桡神经分支切除术之骨间背侧神经切除术。左侧为近端，右侧为远端，红线示松解位置
（四）切除环状韧带及滑膜
现有的临床研究中很少有单纯处理环状韧带及滑膜者，大多与其他手术方法联合应用。如Reddy等[27]在切除环状韧带与滑膜的同时也对伸肌总腱进行了松解。Jeavons等[28]则同时做了桡侧腕短伸肌的清理及环状韧带、滑膜切除。除联合处理肌腱外，陆晓文等[24]在切除神经血管束时也进行了环状韧带切除。
二、国内外切开手术术式的比较
纳入文献中患者例数合计例，国内例、国外例。国内切开手术处理的结构中，神经血管束（例，63.1%）所占比例最大，之后依次为伸肌总腱（例，43.0%）、桡侧腕短伸肌（80例，14.8%）、环状韧带（59例，10.9%）、滑囊（37例，6.9%）、指总伸肌（21例，3.9%）、桡侧腕长伸肌（10例，1.9%）、桡神经分支（7例，1.3%）。而国外没有神经血管束切断的相关报道，切开手术主要是桡侧腕短伸肌（例，53.0%）、伸肌总腱（例，39.2%）的清理或松解，如果指总伸肌有病变也要进行处理（例，26.5%）。单就基于肌腱退行性病变的术式中，国内更倾向于处理伸肌总腱（例，43.0%），桡侧腕短伸肌（80例，14.8%）相对较少。在松解桡神经分支方面，国外相关手术较多，但也不是主流，仅占10.0%（表1）。一些临床研究将桡神经分支松解术与传统的肌腱清理、松解术联合，也取得了较好的效果[26]，但并未发现联合手术优于传统肌腱清理、松解术的证据。
表1
国内外文献中网球肘手术术式所涉及的解剖结构
从表2可以看出，无论国内还是国外，肌腱的清理、松解手术仍是目前网球肘治疗的重点。但是也存在较多争议，如Zingg和Schneeberger[29]对肌腱清理加外上髁钻孔手术的效果提出了质疑，认为其恢复时间较单纯松解慢。同样，对是否进行外上髁钻孔或去皮质的意见也不统一。既往观点认为外上髁钻孔或去皮质可增加血运、促进愈合，但Khasha-ba[30]认为这项治疗措施实际上会造成患者更加疼痛、关节僵硬及出血增加。部分学者对清理病变组织后留下的伸肌腱裂隙进行了直接缝合或者锚钉缝合[13,31]。关于止点重建，大部分学者采用将剥离或松解后的肌腱重新缝回外上髁的方法[24,27,32]，也有学者将松解后的肌腱与肘肌或肱三头肌进行缝合[23]。Rayan和Coray[33]则通过对伸肌总腱进行"V-Y"延长进行治疗，国内也有类似的对桡侧腕短伸肌进行"Z"形延长的报道[34]。
表2
国内外文献中网球肘手术治疗措施的比较
三、网球肘切开手术的疗效评价
不同临床研究中网球肘术后疗效评价的指标不同。参考年以后（含年）有关网球肘切开治疗的临床研究，评价指标主要有以下几种（表3）。
表3
国内外文献中网球肘手术疗效评价指标的比较
国外对网球肘手术疗效的评价主要依据握力（例，44.0%）、优良率（例，33.0%）及疼痛VAS评分（例，27.9%）。其中优良率多采用Nirschl和Pettrone[21]的分类方法，但也有采用其他评定标准者[35]。国内评价指标应用较多的是治愈率（例，35.3%）、优良率（例，29.9%）、有效率（例，22.8%）。因国内应用较多的微血管神经束切断术多采用治愈率和有效率作为评价指标，导致国内文献中采用治愈率和有效率评估疗效的比例较大。优良率中各等级的评定标准也与Nirschl和Pettrone的标准不同。
国外部分学者采用DASH或QuickDASH评分[20,26,36,37]，而国内没有研究采用此项评价指标。国内和国外各有数篇临床研究采用恢复时间评价手术效果，包括恢复日常活动时间、重返工作时间和重返运动时间[13,27]。除上述评价指标外，还有一些评分标准，如Das和Maffulli综合评分[13]、牛津肘关节（OxfordElbow）评分[28]、医院（HospitalforSpecialSurgery）评分[23]、RolesMaudsley评分[38,39]、Nirschl网球肘评分[22]、美国肩肘外科协会（AmericanShoul-derandElbowSurgeons，ASES）评分[22]、数字疼痛分级法（nu-mericpainintensityscale）评分[22]、Andrews-Carson评分[31]、Morrey评分[38]、BrobergandMorrey评分系统[26]等，研究中应用得较少。
四、网球肘切开手术的并发症
在纳入的37篇临床研究中，17篇对是否出现并发症进行了讨论，出现并发症患者合计18例，并发症发生率2.4%（18/）。所涉及的并发症包括迟发性尺神经炎、皮下血肿、术后肘关节疼痛、表浅伤口感染、凝肩五种。其中皮下血肿[24,36,39,40]发生率最高，为0.9%（7/），之后依次为肘关节疼痛[24,39,40]0.7%（5/）、表浅伤口感染[36,41]0.5%（4/）、迟发性尺神经炎[13]和凝肩[29]各0.1%（1/）。
综上所述，当前的网球肘手术方式极大地解决了患者疼痛和运动障碍问题。网球肘的发病机制有很多假说，但是却难以衡量各假说在网球肘发病过程中的影响。从目前已有的研究来看，对伸肌总腱、桡侧腕短伸肌的清理和松解是术式主流，神经血管束切除术仅国内在开展。松解是否优于清理、是否需要外上髁钻孔或去皮质等问题目前仍然没有定论，肌腱的清理和松解手术联合桡神经分支松解的疗效也需要进一步探讨。对评价指标，微血管神经束切断术多采用治愈率与有效率，其他术式则应用握力、优良率、疼痛VAS评分较多，其中握力是一个相对客观的指标。在探讨手术优良率时，需要结合不同的分级标准进行评价。切开手术的并发症发生率较少，最多见的为皮下血肿。对网球肘这样一种常见的疾病，目前关于切开手术治疗的临床研究还很少，建立一套更加合理、有效的治疗及评价体系还需要更多的努力。
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