斜坡骨折造成的椎基底动脉压迫罕见，其病理生理过程尚不可知。不仅如此，其受压区的具体情况也难以描述清楚，因为受压导致动脉血管完全阻塞，无论是椎动脉CTA还是MRA等血管造影检查，均无法使病变处血管显影。
而ShotaYamamoto等报道了首例椎基底动脉受压后亚急性期血管再通的病例，对受压区血管变化情况进行了描述，文章发表在WorldNeurosurgery上。
病例介绍
患者62岁，男性，不慎从自行车上跌落，前额部着地。伤后一过性昏迷，医院时已清醒，GCS评15分。
予行颅脑CT扫描，结果显示：左侧额顶急性硬膜下血肿、左侧大脑侧裂及左侧大脑凸面脑沟创伤性蛛网膜下腔出血（图1A）；额骨、蝶骨体、斜坡等多处骨折（图1B-D）。颅脑CTA显示，受阻塞的左侧椎动脉出现异常扩张和狭窄（图1E）。颅脑MRI弥散加权相未见明显异常（图1F）。
图1入院时颅脑MRI和CT扫描。A：常规CT扫描可见左侧急性硬膜下血肿；B：轴位CT骨窗影像显示斜坡骨折（白色箭头）；C：3D颅脑CT扫描可见额骨、蝶骨体、斜坡等多处骨折；D：薄层CT扫描骨窗影像上斜坡骨折清晰可见（白色箭头）；E：3D-CT血管造影（CTA）。黑色箭头所指为左侧椎动脉闭塞处；F：弥散MRI提示无急性脑梗死灶
在急诊室观察期间，患者再次出现意识状态恶化，GCS评12分（E3V3M6）。遂予急症行硬膜下血肿清除术。术后当即可见意识障碍改善，GCS评14分（E4V4M6）。
术后第3天，予行DSA检查，进一步证实左侧椎动脉存在异常扩张及闭塞（图2A）；而右侧椎动脉DSA显示基底动脉血流正常（图2B）。
图2入院3天后行椎动脉血管造影。A：左侧椎动脉数字减影血管造影（DSA）侧面观，结果显示左侧椎动脉存在异常扩张及闭塞。黑色箭头所示为左侧椎动脉受压区；B：右侧椎动脉DSA正位观，结果显示基底动脉血流正常
术后3周，行左侧椎动脉血管造影检查，结果显示左侧椎动脉原受压处部分血流再通。3D-DSA显示左侧椎动脉存在异常扩张，有一小段血管下垂进入斜坡中间骨折线内，随后又从骨折处穿行出来（图3）。
图3入院3周左右行左侧椎动脉3D-DSA检查。A：3D-DSA与骨显影的整合影像，可见左侧椎动脉存在异常扩张及压迫，但是基底动脉在血管受压处远端血流通畅。黑色箭头所示为左侧椎动脉；B：3D-DSA清晰准确地显示出血管受压处（白色箭头）；C：轴位薄层影像可见左侧椎动脉受压处，该影像上可见左侧椎动脉穿过斜坡骨折线（白色箭头）走形；D：对C图像的图示解析。黑色箭头所示为左侧椎动脉，在斜坡骨折线处清晰可见。三角箭头所示为因破损而扩大的左侧椎动脉
总的来说，患者术后恢复顺利，于入院第30天出院，出院时仅有轻微定向障碍。术后2月复查左侧椎动脉血管造影，结果显示动脉血管病变处仍存在部分狭窄及扩张，但血流情况有明显改善（图4）。
图4入院2月后左侧椎动脉DSA，可见动脉血管病变处仍存在部分狭窄及扩张，但通过的血流量有明显提高。A：正位观；B：侧面观。黑色箭头所示为左侧椎动脉压迫区
思考一左侧椎动脉如何进入骨折缝里的？
作者解答：
多项尸检研究显示，颅骨碰撞可导致颅骨瞬间变形，正面的碰撞导致冠状面增大，由此导致纵向骨折线，并且常伴硬膜撕裂。本例中，患者前额部着力，导致斜坡纵向骨折；在斜坡裂开的一瞬间，由于惯性（血管本身的惯性以及小脑、脑干的惯性挤压），左侧椎动脉向前方移动，陷入骨折缝隙。
在临床实践中，此类病例的急性期诊断较为困难，因为斜坡纵向骨折的患者死亡率较高（41.2%-67%）。然而，Garcia等指出，这种动脉血管「疝」入骨折缝的情况宜尽早识别，因为这对于避免潜在的严重性神经损伤（如大面积脑干梗死）至关重要。
作者推荐，对于存在斜坡纵向骨折的患者，以及神经障碍程度与颅脑CT平扫不符合的患者，宜进一步行颅脑CTA或MRA检查，重点排除基底动脉或椎动脉压迫于骨折线或动脉夹层形成。
本病例中，患者术后第3天（急性期）的椎动脉造影检查提示受压处血管完全闭塞，而术后3周（亚急性期）再次复查，结果显示闭塞的血管出现再通。3D-DSA图像显示椎动脉有一小段血管下垂进入斜坡中间骨折线内，随后又从骨折处穿行出来，这一现象是血管再通的有力证据。
思考二椎动脉造影显示的血管狭窄时受压所致，那么血管扩张是何原因？
作者解答：
患者多次性椎动脉造影检查，均发现左侧椎动脉既有狭窄，也有血管扩张节段。综合考虑，最有可能的原因为：合并有动脉夹层。对于动脉夹层患者治疗的目标为：预防血栓形成、末梢栓塞，以及局部脑血流减少。然而，早期诊断及治疗动脉夹层能否降低死亡率仍存在争议。
注：作者并未对此种情况下动脉夹层形成的机制进行解释，编者推测，可能是骨折缝对血管的瞬间挤压造成血管内膜撕破所致。欢迎大家在文末发言指正、讨论。
本例中，由于患者主要临床表现为急性硬膜下出血，并未出现由椎动脉狭窄、闭塞引起的神经功能障碍，因此在治疗过程中并未应用抗凝剂或抗血小板药物。但是，作者也做好了准备，万一患者出现神经功能恶化，即刻便予开始抗凝或抗血小板治疗，必要时（形成假性动脉瘤）予行血管内栓塞治疗。
作者观点总结
尽管斜坡骨折导致的椎基底动脉受压不常见，但我们应认识到其中的风险，予格外警惕，即：斜坡骨折导致的椎基底血管受压病变很可能合并有动脉夹层。建议多行放射影像学检查（包括亚急性期），动态观察病情变化，以免错失治疗的最佳时机。
编辑
李晴
